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      醫者,應有頂天的追求立地的情懷

      發布時間:2022-06-26 04:46:40

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        【醫學名家談】

        醫者,應有頂天的追求,立地的情懷。何為頂天?做高深的學問,解決復雜的疑難疾病,創新重大科技問題;何為立地?服務社區,為民眾提供預防、診療、康復、慢病管理、高齡照護等服務,構建覆蓋全域、全人群、全周期、全維度的健康醫療服務體系。

        國家針對健康科技創新的重視程度前所未有。科技創新要堅持“四個面向”,即面向世界科技前沿、面向經濟主戰場、面向國家重大需求,第四個“面向”專指人民生命健康,也為醫學領域的科技創新舉旗定向。

        科學研究的范式亟待轉化

        ■要從知識驅動型向問題驅動型轉變

        ■要扭轉中國科技創新投入與產出不相稱的局面

        范式是指一個科學共同體所共同遵循的價值觀、基本理論、定律法則、實踐規范、技術標準及可效仿范例等學術要素的集合。當前在醫學研究領域主要有兩種范式:知識驅動型的研究范式與問題驅動型的研究范式。

        所謂知識驅動型,也被稱作學科驅動型。其創新的動力主要來源于學者個人的好奇心和求知欲。這種研究范式的目的是不斷地創造知識、迭代升華知識,從而建構一個更加完善的知識體系,不存在功利性,并非為了解決具體的社會經濟發展問題。在科學發展的早期階段,知識驅動型的創新推動了科學與社會的積極發展,如進化論、細胞學說的提出,都為后續的醫學研究帶來了一系列原理與方法上的突破和發展。

        然而,近年來知識驅動型研究的模式開始遇到瓶頸,其以學科為界限的組織形式存在固有的孤立性,創新能力與解決科學問題的能力屢屢受到制約,難以對復雜的疾病現象及其本質做出科學的解析。并且這類模式的評價標準較為單一,以論文、學歷、學銜等指標為評價標準,對各領域的學科發展都產生制約。

        而在問題驅動型研究范式中,創新的內在動力就是真實世界所面臨的需要解決的問題。這種模式具有濃厚的社會屬性和功利性色彩,圍繞現實需求,以研發新穎、實用的科技產品為目標,組織形式是開放的,鼓勵多學科交叉融合。不同于知識驅動型研究范式以單一學科知識體系的完善為目標,問題驅動型研究范式是為了解決社會經濟發展中的問題,同時自然地生發出新的知識和理論,從而推進整個學科的快速發展。

        問題驅動型的研究范式具有多元的評價標準,不僅僅有論文因素,還看重研究成果的學術價值、社會價值、經濟價值。所謂“沒有創新的研究是瞎搞,沒有產品的研究是白搞”,這句話就充分體現了問題驅動型研究范式的核心理念。未來的醫學科研機構如果總是標榜排名、論文數量、影響因子,其實是不自信的,應該要看研究真正給病人帶去了什么樣的價值,為社會的健康醫療服務體系創造了什么樣的效益。

        中國目前醫學研究的投入居全世界第三位,但從中國中高端醫療器械進口和國產的比例來看,中高檔的生理監護儀、呼吸機大部分都是進口的,CT機80%是進口,超聲儀器90%是進口,磁共振90%是進口,心電圖機90%是進口……藥品的進口也依然處于上升趨勢。我國目前論文的產出已經位居全世界第二位,但單篇論文的引用量在世界上的排名仍然很靠后,這與我們的投入是不相稱的,必須要轉變目前的醫學研究范式。

        以知識驅動的研究范式向以問題為驅動研究范式轉變,就是要鼓勵多學科多領域的合作研究,強化價值導向的成果評價,科學研究的最終目的是服務社會經濟發展,而非僅僅成就一些發表論文的學者。

        醫者需要以臨床為驅動的科學研究

        ■打造臨床+多學科的交叉研究

        ■論文只是科學研究的副產品

        ■臨床醫生在CDR范式中起主導作用

        醫院作為直接服務病人的地點,有著進行問題驅動型科研得天獨厚的優勢,同時也最有資格評價科研成果的價值,應該建立一個更好的科學評價體系來鼓勵醫生做有價值的研究。

        北京清華長庚醫院踐行著CDR范式(Clinic-Driven Research,臨床問題驅動型研究),這種范式引導臨床醫生以實際臨床問題為導向,把臨床問題分析定義為科學問題或是技術問題來進行學術研究。過程中,臨床醫生不具有的技術和知識,可以聯合科學家和工程學家一起研究解決,形成“臨床+多學科”的交叉研究,包括轉化醫學、社會科學、人文科學都可以相互結合來做研究。如健康大數據的研究中,個人隱私的保護、數據在不同的中心之間可信地交互等問題,就會需要聯合法學專家……

        臨床醫生通過與相關領域的專家學者建立伙伴關系,形成解決方案,許多健康醫療體系中的關鍵問題都能迎刃而解。這種方案可以是疾病診斷治療的標準規范,可以是實踐指南,也可以是創新藥品或者醫療設備,都統稱為科研產品。論文只屬于其中的副產品,醫生并不排斥論文,因為有了論文科研成果和產品才能為更多的醫生、同行所應用,才能更廣泛地造福病人、造福社會。醫學研究的價值是可以通過論文來體現的,但不能以論文為唯一衡量標準。

        CDR范式中的解決方案會回到臨床,通過具體應用來檢驗。其中出現的新問題再繼續研究優化,從而形成閉環的研究思路,這與知識驅動型研究有著極大區別,后者是依靠海量的文獻,在文獻中找到前人沒有研究過的問題或者研究的缺陷,再去設計研究,極易產生研究套路,即便產出高質量的論文,但按照科研套路設計的問題或許并不是真實世界中所面臨的問題。

        臨床醫生在CDR范式中應該起到主導作用,承擔使命肩負責任。首先,我們要有一雙發現問題的慧眼,并且能凝練為科學問題或技術問題,再對應地找到科學家、工程學家、社會學家、人文學家等合作伙伴,將問題與專家的知識、技術對接融合,共同發起研究。其次,我們要從臨床的需求來引導整個研究過程,最終提出解決策略和方案,使病人受益。

        臨床醫生在整個CDR范式下大有可為,我們不能滿足于用現有的知識去照顧病人,要創造知識、創造技術,解決現有健康醫療服務中的難題和痛點。門診、手術、查房等臨床業務忙碌,不能成為臨床醫生在創新上不作為的借口,肩負起創新健康醫療服務體系、提高健康醫療服務能力的責任,是臨床醫生應有的姿態。

        尋求多目標優化的外科干預

        ■“三要素平衡”的新法則

        ■可視化、可量化和可控化的確定性外科干預技術

        我是一名肝膽胰外科醫生,想和大家分享的一點重要體會是——動手術不能以切除病灶作為最終目的,手術的最終目的是讓患者獲得最大化的健康收益。因此,要兼顧病人的臟器保護,和對病人全身的損傷控制,由此實現外科干預的安全、高效、微創,讓病情得到最佳的解決,這就是“三要素平衡”的法則。

        在技術上實現三要素的平衡,需要依靠可視化、可量化和可控化的確定性外科干預技術。具體我們研究了計算機輔助手術規劃系統,依靠人工智能讓醫生可以全景式觀察肝臟結構、肝臟病灶位置,以及肝臟病灶與解剖結構的關系。過去做好一位病人的肝臟手術規劃大概需要2小時,現在運用此系統只需要15分鐘,大大提高了效率。在可視化的基礎上,我們研究了肝臟儲備功能的定量分析,明確肝臟切除時必須保留多少肝臟,病人才能安全,讓醫生“刀下有數”。在可控化技術方面,如控制肝臟血流出血的方法,過去是把整個肝臟的血流完全阻斷,這樣不可避免地會造成肝臟缺血。我們研究了選擇性門靜脈阻斷,這樣既能夠控制入肝血流,又能夠避免肝臟缺血造成的損害;我們還研究了肝臟入肝缺血的安全時限,這為我們設計優化肝臟手術時入肝血流控制方案提供了理論依據,等等。這些都是我們進行的問題驅動型研究。

        通過一系列可視化、可量化、可控化的新技術,來實現“病灶清除”“臟器保護”“損傷控制”三要素平衡,形成了精準外科的理念和精準肝膽外科范式,目前在國內國際已被廣泛接受和推廣應用。

        跨越基礎醫學研究與臨床研究的鴻溝

        ■隊伍建設:多維度的醫學隊伍與人才培養

        ■平臺建設:醫工交叉結合服務臨床驅動型醫學研究

        ■制度建設:布局系統思維方法,創新學術評價體系

        當前,基礎研究和臨床研究之間還有鴻溝,要突破就要靠組織機制,即做好隊伍建設、平臺建設和制度建設,打造一個能充分發揮臨床醫生作用,促進臨床與基礎、理工科結合的臨床驅動型醫學研究體系。

        綜合大學的醫科首先要建立三支醫學研究隊伍,分別是學者型醫師,專職的研究隊伍,以及來自生命科學、基礎醫學、理工人文學科的兼職研究隊伍。同時要健全三支支持隊伍,即技術支持隊伍、轉化支持隊伍、行政支持隊伍。目前北京清華長庚醫院正在搭建這樣的架構,希望能發揮醫療和行政分工協同治理的機制,從而高水平、高質量地建設科研平臺。

        在人才培養方面,我們要布局包括醫工交叉在內的研究生培養。在醫生不同的發展階段,其學術研究介入的深度和高度是不同的。醫生個人的努力雖最為重要,但也需要機構的支持。目前北京清華長庚醫院成立了醫師發展中心,為醫師的職業發展和學術發展提供分階段、持續性的支持,讓每一位醫師都能得到穩健的職業發展。

        在平臺建設方面,成立醫工交叉結合的研究中心與臨床研究實驗室,為整個醫工結合搭建一個大平臺。同時設立一系列以“雙PI”為基本原則的醫工結合項目。“雙PI”即同時有一位懂得領域痛點問題的臨床醫生,和一位非臨床醫學領域的專家來共同組成課題組,服從于臨床問題驅動型醫學研究的需求。

        在數據時代,臨床醫學研究從方法學上也要轉型,包括思維方法和技術方法。過去的醫學研究之所以遇到瓶頸,很大程度上受到思維和方法的制約。現在我們進入智能科學時代,或者我們更希望它是一個系統醫學的時代,這個時代的一個特點是我們已經具有了對海量數據處理的能力、高速計算能力和人工智能技術,可以通過智能算法發現數據之間的關聯,結合醫學研究發現因果關系。所以我們應該通過系統的思維去解決對人體復雜疾病本質的認知,進而革新整個健康醫療理論和技術體系。

        醫師差異化的發展路徑和分類評價的制度也需要不斷推進,清華大學臨床醫學院率先在國內進行臨床醫學學科人事制度改革,醫師根據個人興趣特長與組織發展需要,在學術型醫師(Academic clinician)、教學型醫師(Clinician educator)或研究型醫師(Clinician scientist)三者之中選擇一個專長領域,有側重地投入時間和精力,完成約定的臨床服務、醫學教育和學術研究任務,并接受學院的績效考核。如此促進整個臨床教師隊伍的全面能力建設,達成高水平醫學建設目標,同時,醫師個人的職業專長和學術特色得到充分發展,最終醫師個體弱項在群體中被互相彌補,從而規避了短板效應,而個人特長在群體中形成優勢互補,協同強大長板效應,成就了醫師群體優勢與個人專長完美結合、相得益彰的學術生態。

        重點評價學術上的創新理論和技術方法,突出其對改變臨床實踐和教學實踐的價值,建立基于多重價值的評價體系,推動以臨床問題為驅動的研究。在大學內就需落實關于知識產權管理的規定,提高醫師和合作專家的積極性,最終為臨床醫學和基礎醫學研究之間搭起一道彩虹。

        (作者:董家鴻,系中國工程院院士、北京清華長庚醫院院長) 【編輯:田博群】

        

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